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제증명 발급 구비서류

※구비서류 미지참시 의무기록 열람 및 사본발급 불가

발급절차

아이콘 이미지 원무과 접수
아이콘 이미지 의무기록사본발급(열람)신청서 작성
아이콘 이미지 구비서류 제출 및 확인
아이콘 이미지 주치의사 상담 및 승인
아이콘 이미지 발급 및 수납

신청자별 구비서류

  • 환자의 동의가 가능한 경우
신청자 구비서류
환자 본인 본인 신분증 신분증(사진부착)
친족 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계비속
  • 신청자 신분증 또는 사본
  • 사본발급 동의서 (환자 자필서명)
  • 가족관계증명서 및 확인가능한 서류
신분증(사진부착)
17세 미만은 제외
대리인 친족 이외의 지정대리인
(형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등)
  • 환자의 신분증 또는 사본
  • 신청자 신분증 또는 사본
  • 사본발급 동의서 (환자 자필서명)
  • 사본발급 위임장 (환자 자필서명)
  • 환자의 동의가 불가능한 경우
신청자 구분 구비서류
환자 친족만 가능
  • 환자사망
  • 의식불명
  • 행방불명
  • 의사무능력자
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 가족관계증명서 및 확인가능한 서류
  • 사망사실확인서류, 의식불명 확인진단서, 행방불명 확인서류, 의사무능력자 증명하는 서류
※ 기타사항
- 신분증 또는 신분증 사본에는 사진이 부착되어 있어야 한다.
- 가족관계증명서에는 환자 본인과 신청자의 관계가 명시되어 있어야 한다.
- 사본 발급 동의서 및 위임장에는 자필 서명은 필수이며, 지장과 도장은 인정되지 않는다.
- 동의서에는 사본 발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 한다.
전화 아이콘
055-586-5009